Demencia
y enfermedad extrapiramidal, una asociación más que casual
Dr. Jorge González H.
(neurólogo)
Dr. Andrés Codriansky
(interno de medicina)
Depto. de Neurología
Pontificia Universidad
Católica de Chile
Introducción
En
una sociedad que tiende a envejecer, la prevalencia e incidencia de
enfermedades degenerativas aumenta de manera considerable, transformándose en
un problema de salud pública cada vez más alarmante. En el ámbito neurológico,
muchas de estas enfermedades afectan la cognición o las funciones
extrapiramidales, siendo frecuente encontrar en un mismo paciente ambos
sistemas comprometidos.
El
hecho de descubrir en un enfermo extrapiramiramidal trastornos cognitivos, o
viceversa, tiene una importancia no sólo académica, sino también pronóstica y
terapéutica.
A continuación se
describirá las caracteristicas neuropsicológicas más relevantes de algunas
enfermedades degenerativas del sistema nervioso central en que lo cognitivo y
extrapiramidal suelen asociarse.
Enfermedad
de Alzheimer
Es la causa mas frecuente
de demencia, siendo responsable de entre un 60 a 80% de los casos. Su
prevalencia aumenta con la edad siendo un 14% en mayores de 65 y un 40% en mayores de 80 años. (1)
Los signos clínicos se
inician en forma insidiosa y progresiva, predominando la pérdida de memoria, a
la cual se agregan fallas en otras áreas cognitivas a lo largo de los años.
Además de la pérdida de memoria, las áreas más afectadas son: lenguaje,
atención, visuoespacial, praxia, orientación y funciones ejecutivas. El
compromiso del lenguaje puede ser tan intenso como para llevar a los pacientes
a la afasia. Se puede constituir el llamado síndrome afaso-apraxo-agnósico, que
alguna vez se consideró característico de esta enfermedad, pero que se ha visto
también en etapas tardías de otros tipos de demencia. Cambios conductuales como
agitación, ideas delirantes, alucinaciones y depresión suelen aparecer en una
etapa intermedia de la enfermedad. (1,2,3,4,5,6,7)
En forma “tardía” se
presenta compromiso motor de tipo extrapiramidal como rigidez, temblor,
inestabilidad o dificultad de inicio de la marcha. Aunque, en general estos
signos son de menor magnitud que en la enfermedad de Parkinson, pueden llegar a
ser un factor que afecte marcadamente la calidad de vida en estos pacientes.
(3)
La presencia de
parkinsonismo es un factor de riesgo de presentar efectos adversos ante
neurolépticos y drogas con efecto anticolinérgico. (8)
Demencia
asociada a Parkinson
La enfermedad de Parkinson
es una de las enfermedades neurológicas degenerativas más frecuentes, con una
prevalencia que aumenta con la edad, llegando a 1% en mayores de 60 años. Se
caracteriza por inicio insidioso y curso progresivo. Muchos síntomas iniciales
son inespecíficos como fatiga, depresión, falta de destreza o rigidez.
Usualmente los síntomas motores son asimétricos, describiéndose cuatro signos
cardinales: temblor de reposo, rigidez, bradikinesia e inestabilidad
postural. Es común apreciar cierto
grado de deterioro cognitivo sin constituir demencia propiamente tal; este hallazgo
no implica que estos pacientes desarrollen demencia posteriormente. (9,10)
La demencia habitualmente ocurre en forma tardía y tiene
una prevalencia estimada entre 20 y 50%. Puede presentarse como demencia de
Alzheimer, demencia por Cuerpos de Lewy o demencia asociada a Parkinson
propiamente tal. (3,8,6,9,11,12)
Los factores de riesgo de
presentar demencia en pacientes parkinsonianos son: inicio de enfermedad de
Parkinson a edad avanzada, severidad de síntomas motores, ausencia de temblor,
depresión, mala tolerancia al tratamiento y fascie de máscara como signo de
presentación inicial. (1,9,11)
Las funciones cognitivas
predominantemente afectadas, cuando se presenta como demencia asociada a
Parkinson, son: memoria reciente,
funciones ejecutivas y funciones visuo-espaciales. En el caso de la memoria, a
diferencia del Alzheimer, está principalmente afectada la recuperación del
material ya almacenado. Esto puede evidenciarse al observar cómo el paciente
puede mejorar su rendimiento mnésico con la entrega de claves (Ej. “algunas de
las palabras que le pedí que aprendiera eran animales”). Las funciones
ejecutivas están precozmente alteradas, apreciándose un aumento del tiempo
requerido para completar las tareas, disminución de la flexibilidad del
pensamiento y disminución de la capacidad de aprender procedimientos motores.
En general no se observa apraxia y el lenguaje se ve afectado principalmente en
su fluidez. (2,5,6,9,10)
La presencia de demencia
aumenta la morbimortalidad y limita el tratamiento farmacológico del Parkinson,
en el sentido de ser más sensibles a los efectos adversos de drogas
dopaminérgicas o anticolinérgicas. (9)
La depresión es un
hallazgo común, encontrándose en el 45% de los casos aproximadamente. (9)
Demencia
de cuerpos de Lewy
Es un cuadro en cuya
patogenia está involucrado el depósito de cuerpos de Lewy tanto en regiones
corticales como subcorticales del sistema nervioso central. (8,14)
Se le atribuye un 10
a 20% de las demencias. (13,15)
Se asocia de manera
considerable a otras enfermedades como Parkinson y Alzheimer. Se estima que un
40% de pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen concomitantemente cuerpos
de Lewy en la anatomía patológica. (14)
Se manifiesta en personas
de edad media y adultos mayores, con una prevalencia levemente mayor en
hombres.
Se caracteriza por una
demencia progresiva, en que predomina un patrón “fluctuante” de falla
cognitiva, alucinaciones visuales y trastornos motores parkinsonianos.
Las manifestaciones
psiquiátricas aparecen en alrededor del 30% de los casos y se presentan desde
etapas tempranas de la demencia. Consisten en alucinaciones, ilusiones,
agitación, depresión y trastornos ansiosos. (1,8,11,14,15,16).
La falla cognitiva
fluctuante se caracteriza por periodos variables de alerta y atención. En
algunas ocasiones el paciente se ve orientado, coherente y alerta en contraste
con episodios de confusión sin respuesta adecuada a estímulos. Otras veces los
enfermos fijan su mirada en el espacio por largos periodos de tiempo y su
lenguaje se vuelve desorganizado. La amnesia anterógrada es menos relevante que
las fallas en la atención, función ejecutiva y visuoespacial.
También se observa
hipersomnia. Ocasionalmente un trastorno conductual del sueño REM puede
preceder el inicio de la demencia.
Un importante punto a
destacar es el empeoramiento de los signos extrapiramidales y cognitivos al
intentar tratar los síntomas psicóticos con neurolépticos clásicos.
(8,11,15,16)
El compromiso
extrapiramidal se presenta en alrededor de un tercio de los pacientes,
apareciendo en etapas tempranas de la evolución de la demencia. Es similar al
de la enfermedad de Parkinson, aunque menos severo. El temblor es infrecuente.
En etapas avanzadas pueden aparecer mioclonías.
Enfermedad
de Huntington
Es una enfermedad
genética, autosómica dominante, aunque alrededor del 3% de los casos son por
nuevas mutaciones. (17)
Consiste en un trastorno neurodegenerativo progresivo que se
caracteriza por signos motores, demencia y manifestaciones psiquiátricas.
Con una prevalencia de
5-10/100.000, suele presentarse entre la cuarta y quinta década de la vida.
(17)
La presentación habitual
es con movimientos coreicos y/o trastornos psiquiátricos. El compromiso
cognitivo ocurre más tardíamente.
Las manifestaciones
psiquiatricas son el síntoma inicial en el 33-50% de los casos, pudiendo
preceder a los otros signos hasta por 10 años. Se caracterizan por cambios de
personalidad, alteraciones del ánimo, hipersexualidad, impotencia, psicosis,
apatía, alcoholismo, manía y agresividad. La depresión es la alteración mas común
presentándose en alrededor de 40% de los casos. (9,17)
El compromiso motor
habitualmente llega a ser severo. Inicialmente hay rigidez y distonía que
progresan a movimientos coreiformes.
El grado de demencia se
correlaciona con el grado de afectación motora. Se expresa inicialmente por
pérdida de memoria de recuerdo libre, que mejora con claves, y disfunción
ejecutiva. La disfunción ejecutiva de caracteriza por alteraciones en la
flexibilidad cognitiva, planificación, adaptación, secuenciación y
organización. En forma común se afecta el lenguaje, especialmente por
disminución de la fluidez. También hay desorientación espacial, trastorno
visuoespacial, inatención y
alteraciones sensitivo-motoras (disminución del olfato, movimientos
grafomotores lentos y otros). Se ha reportado disminución de la capacidad de
aprender procedimientos motores. El insight y la inteligencia global se
conservan hasta etapas más tardías de la enfermedad. (2,3,4,5,9,17)
Los pacientes suelen vivir
alrededor de 10-15 años después del diagnóstico, aunque la evolución es más
rápida en los casos de inicio antes de los 50 años.
Degeneración
ganglionar córtico-basal (DGCB)
Es una enfermedad
infrecuente, de prevalencia desconocida. No se ha identificado factores de
riesgo consistentes que predispongan a padecerla. (9)
Se presenta a una edad
mayor de 60, fluctuando el promedio de vida después del inicio entre los 6 y 8
años. (9,18).
Sus manifestaciones
clínicas se dan en el contexto de degeneración de estructuras subcorticales y
de ganglios basales, ligado al síndrome de atrofia fronto temporal. (8)
El inicio es insidioso y
de progresión lenta, con compromiso extrapiramidal marcadamente asimétrico,
caracterizado por distonía, parkinsonismo,
mioclonías espontáneas y reflejas y ocasional temblor de intención (no de reposo). La inestabilidad
postural es de regla. Los movimientos oculares pueden estar afectados,
sobretodo en el eje horizontal o en la mirada hacia arriba. (9,18)
Es característica la
apraxia ideomotora y el fenómeno de la mano extraña, en que los pacientes
refieren que su mano tiene “mente propia”. Hay también pérdida en la
sensibilidad cortical, siendo una de las primeras manifestaciones la
agrafoestesia. (9,8,11,18)
Las áreas cognitivas más
afectadas son la atención, memoria, funciones ejecutivas y juicio. Otros
deficits reportados incluyen bradipsiquia, afasia, acalculia, confusión
derecha-izquierda y perseveración. Cambios de personalidad como irritabilidad
también se han reportado. (3,8,9)
No hay síntomas
disautonomicos relevantes.
Parálisis
supranuclear progresiva (PSP)
Fue usada como modelo de
demencia subcortical por Albert y cols. en 1974.
Es una enfermedad
infrecuente, de curso crónico y progresivo. Se estima su prevalencia en
1/100.000 habitantes llegando a 7/100.000 en mayores de 60 años. Suele
presentarse entre la sexta y séptima década de la vida. (9,19)
Se caracteriza por
trastorno de la marcha, el equilibrio, oculomotilidad, depresión y demencia
progresiva. El promedio de vida después del inicio de la enfermedad fluctúa
entre 5 y 7 años. (9)
El síntoma más frecuente
es la inestabilidad de la marcha. También es característica la rigidez,
disartria y alteración de los movimientos oculares, con dificultad para mirar
hacia abajo. (1,8,11,19)
Las manifestaciones
psiquiátricas suelen ser precoces y se caracterizan por cambios de
personalidad, apatía, irritabilidad y depresión. En el contexto de una
parálisis pseudobulbar, puede aparecer llanto o risa inmotivados. (1,3,6,9,19)
La demencia se observa en
20-60% de los casos. Puede ser precoz, precediendo a los síntomas oculares en
uno o más años. Se manifiesta como trastorno de memoria, bradipsiquia y
disfunción ejecutiva. La afectación mnésica es moderada y afecta
predominantemente el recuerdo libre, mejorando con la entrega de claves. Hay
una prolongación del tiempo de latencia de respuestas. En las funciones
ejecutivas se afecta principalmente la
secuenciación de acciones, flexibilidad, abstracción y razonamiento.
Puede haber afectación atencional y de fluidez del lenguaje. La agnosia y la
apraxia no son frecuentes, al menos en las etapas iniciales. (3,5,6,8,9)
Conclusiones
La
asociación de enfermedad extrapiramidal y demencia es frecuente, se asocia a un
peor pronóstico evolutivo y funcional, y presagia una mayor probabilidad de
reacciones adversas a psicofármacos.
Desde
el punto de vista cognitivo, la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por una
alteración precoz de la memoria episódica, que no mejora substancialmente con
claves, agregándose posteriormente trastornos del lenguaje, apraxia y agnosia.
En la demencia del Parkinson, PSP y Huntington, el deterioro cognitivo sigue un
patrón subcortical, en que predomina la disfunción ejecutiva e inatención,
disminuye la fluidez del lenguaje y el trastorno de memoria episódica mejora
con la entrega de claves. En la demencia por cuerpos de Lewy es marcado un
trastorno atencional fluctuante, con disfunción ejecutiva y alteración
visuoespacial precoz. En la DGCB, además del trastorno de memoria, funciones
ejecutivas y lenguaje, puede ser precoz la aparición de trastornos sensitivos
corticales, apraxia y síndrome de la mano extraña.
Los
trastornos psiquiátricos son comunes a todas estas enfermedades, pudiendo incluso
precederlas en años. Los más comunes son: depresión, apatía, cambios de
personalidad y agitación. En la demencia por cuerpos de Lewy, la psicosis puede
ser marcada, con respuesta catastrófica a los neurolépticos.
Referencias:
1- Up to Date 11.2. Adult primary care,
Geriatric medicine, Dementia. En: Shadlen M., Larson E.; “ Aproach to the
diagnosis of dementia I y II.
2- Huber S,
Shuttleworth E, Paulson G, Bellchambers M, Clapp L. Cortical vs Subcortical
Dementia. Arch Neurol. Abril 1986;43: 392-394.
3- González J. Demencia subcortical.
Cuadernos de Neurología. 2000;24: 99-101.
4- Brandt J, Folstein S, Folstein M. Differential
Cognitive Impairment in Alzheimer`s Disease and Huntington`s Disease. Ann
Neurol 1988; 23:555-561.
5- Pillon B,
Dubois B, Ploska A, Agid Y. Severity and specificity of cognitive impairment in
Alzheimer`s, Huntington`s, and Parkinson`s diseases and progressive
supranuclear palsy. Neurology 1991;41:634-643.
6- Robbins T, James M, Owen A, Lange K, Lees
A, Leigh P, et al. Cognitive deficits in progressive supranuclear palsy,
Parkinson`s disease, and multiple system atrophy in tests sensitive to frontal
lobe dysfunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57: 79-88.
7- Kuljis R. Alzheimer Disease. e-medicine.
Abril 2005. Disponible en www.emedicine.com/neuro/topic13.htm.
8-
American academy of Neurology. Disorders of Cognitive Function. Continuum 2002;
8: 196-221.
9- Feinberg T, Farah M. Behavioral Neurology
and Neuropsychology. MaGraw-Hill
1997, USA, pág. 579-587.
10- Hauser R, Pahwa R. Parkinson Disease. e-medicine. Junio
2004. Disponible en www.emedicine.com/neuro/topic304.htm.
11- Lang A,
Lozano A. Parkinson`s disease. NEJM 1998;339 :1044-1053.
12- Fernández
H, Wu C, Ott B. Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies. Expert
Opin Pharmacother 2003;4(11):2027-37.
13- Court J. Demencia en Enfermedad de Parkinson. Cuadernos de Neurología 2001;
25:141-143.
14- Crystal H. Dementia with Lewy Bodies. e-medicine Diciembre
2004. Disponible en www.emedicine.com/neuro/topic91.htm
15- Baskys A.
Lewy body dementia: the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal
symptoms. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 11:16-22.
16- Crystal H,
Dickson D, Lizardi J, Davies P, Wolfson L. Antemortem diagnosis of diffuse Lewy
body disease. Neurology 1990;40:1523-1528.
17- Sharon I,
Ersan T. Huntington Disease Dementia. e-medicine. Marzo 2005. Disponible en www.emedicine.com/med/topic3111.htm.
18- Barrett A. Cortical Basal Ganglionic Degeneration.
e-medicine. Octubre 2004. Disponible en www.emedicine.com/neuro/topic77.htm.
19- National Institute of Neurological Disorders and
Stroke, National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892 . Progressive Supranuclear Palsy Fact
Sheet. National institute of neurological disorders and stroke. Disponible en www.ninds.nih.gov/disorders/psp/detail_psp.htm
[ consultado el 01
de Mayo del 2005].